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Liability Waiver 

I, the undersigned parent or legal guardian, hereby give permission for  my child to participate in the ELEVATE Bridgeport program and the related field trips and off-campus activities of ELEVATE Bridgeport during the school year. Also, I give permission for ELEVATE Bridgeport staff to access and share with collaborative community partners, my child’s school records including but not limited to: grades, attendance, disciplinary action and standardized test scores. These records are to be released for statistical purposes, publishable and presentable research, program evaluation, and to assist in the giving of awards. Your child's name will always remain anonymous and will be a part of data collected school-wide, so individual data will no be shared. 

 

I also give ELEVATE permission to use participant's image for press releases and advertising.

 

I acknowledge and am aware that participation in ELEVATE Bridgeport involves activities that can be physically, mentally, and emotionally demanding. Participation necessarily involves travel in motor vehicles. Participation may include activities involving light physical exertion including, but not limited to: hiking, swimming, camping, and recreational team sports. I understand that participation in ELEVATE Bridgeport  activities involves risk of physical injury. I further release the ELEVATE organization, staff members, directors, officers, and/or volunteers from all actions, causes of action, liability, claims and demands upon for any injury, damage, loss, or suffering arising from or related to the aforementioned person’s participation in the above activities. (If the undersigned DOES NOT WANT to give ELEVATE access to participant’s school records, he/she should initial here: _____________ )

 

In addition, I take full responsibility for all expenses incurred for any accidents or injuries including medical care and related transportation costs and hold the ELEVATE organization, staff members, directors, officers, and/or volunteers harmless from any costs incurred therein.

 

In the event of any emergency, I understand every effort will be made to contact me (and if I’m not available, the alternative person listed below) where medical treatment is required. In the event I cannot be reached, I further authorize the ELEVATE staff or volunteer to render, transport to, or otherwise obtain emergency medical care (including hospitalization, anesthesia, surgery or injections of medication) or the services of a licensed physician or dentist for the above-named person.

Does your child have any allergies?
Has your child been diagnosed with any medical condition, illness, or injury?

Thanks for submitting!

Exención de responsabilidad

Autorización de participación, Liberación de responsabilidad y autorización para tratamiento médico para niños menores de edad.

​

​Yo, el padre firmante/guardián legal, le doy permiso a mi hijo (a) que participe en el programa ELEVATE y en las excursiones relacionadas y actividades fuera de la escuela de ELEVATE durante el año escolar. Además, doy permiso para que el personal de ELEVATE acceda y comparta con socios comunitarios de colaboración, los registros escolares de mi estudiante incluyen, entre otros: calificaciones, asistencia, acción disciplinaria y puntajes en exámenes estandarizados. Estos registros deben publicarse con fines estadísticos, investigaciones publicables y presentables, evaluación de programas y para ayudar a otorgar premios. Si el que suscribe NO QUIERE darle acceso a ELEVATE a los registros escolares del participante, él / ella debe poner sus iniciales aquí:                        También le doy permiso a ELEVATE para usar la imagen de los participantes para comunicados de prensa y publicidad.

 

Reconozco y estoy consciente de que la participación en ELEVATE implica cierto grado de riesgo y puede ser física, mental y emocionalmente exigente. La participación involucra viajes en vehículos motorizados. La participación puede incluir actividades que impliquen esfuerzo físico liviano incluidos, pero no limitados a: excursión, natación, acampar, y los deportes de recreo en equipo. Entiendo que la participación en actividades de ELEVATE implica un riesgo de lesión física. Exonero además a la Organización ELEVATE, a miembros del personal, directores, funcionarios y/o voluntarios de cualquier y todas las acciones, causas de acción, responsabilidad, reclamos y demandas por cualquier lesión, daño, pérdida, tratamiento o sufrimientos que sean consecuencia de o relacionados con la participación de la persona mencionada, en las actividades antes indicadas

 

Además, asumo toda la responsabilidad por cualquier y todos los gastos incurridos por accidentes o lesiones, incluyendo la atención médica y los costos de transporte relacionados y afirmo que la organización ELEVATE, funcionarios, directores, agentes, y/o voluntarios son sin responsabilidad respecto a cualesquiera costos incurridos en el mismo.

 

En caso de cualquier emergencia, entiendo que se hará todo lo posible para ponerse en contacto conmigo (y si no estoy disponible, la persona alternativa mencionada abajo) cuando se requiere tratamiento médico. En el caso de que yo no pueda ser localizado (a), yo autorizo al personal de ELEVATE o voluntario para dar, transportar, o de lo contrario obtener atención médica de emergencia para la persona arriba indicada (incluida la hospitalización, anestesia, cirugía o inyecciones de medicamento) o los servicios de un médico o un dentista con licencia.

¿Su hijo(a) tiene alguna alergia?
¿Su hijo(a) ha sido diagnosticado con alguna condición médica, enfermedad o lesión?

Gracias por someter!

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